Nombre y apellidos(*)

N.I.F.(*)

Fecha de nacimiento (*) Dia 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Mes Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre Año 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Estado civil (*) Soltero Casado Pareja de hecho Separado/Divorciado Viudo

E-mail (*)

Teléfono contacto (*)

Minusválido > 33% (Soló V.P.O) Seleccionar No Si

Ocupación actual Seleccione ocupación Estudiante Trabajador por cuenta ajena Trabajador Autónomo Desempleado Jubilado/pensionista

Nombre y apellidos

N.I.F.

Domicilio (*)

C.P. (*)

Municipio (*)

Miembros de la unidad familiar Seleccione número de miembros 1 2 3 4 5 6 7 8

¿Alguno con minusvalía? Seleccionar No Si

Hijos a su cargo Seleccione número hijos 0 1 2 3 4 5 6 7 8

Ascendientes que conviven Seleccione número ascendientes 0 1 2 3 4 5 6 7 8

Zona de preferencia Indiferente Sarriguren Ezkaba Alsasua Irurtzun

Nº de habitaciones Seleccione habitaciones Indiferente 1 2 3 4

Zona de preferencia Indiferente Buztintxuri Lezkairu Nuevo Artica

Nº de habitaciones Seleccione habitaciones Indiferente 1 2 3 4

¿Es titular de vivienda o derecho de uso o disfrute de alguna vivienda o parte de la misma? Seleccionar Si No

Ha transmitido dominio o derecho real de uso o disfrute de alguna vivienda o parte de ma misma en los últimos 5 años? Seleccionar Si No

¿A cuánto ascienden tus ingresos mensuales actuales (por todos los conceptos y miembros de la unidad familiar)?(*)

* Última declaración de la Renta de todas las personas mayores de 18 años. * D.N.I. en vigor de los que vayan a ser titulares.